Histiocitosis de células de Langerhans

Proliferación anormal de un determinado tipo de histiocitos (o macrófagos) debido a una estimulación anormal del sistema inmune de causa no filiada, si bien el tabaco puede favorecer el desarrollo de la forma pulmonar. Para el diagnóstico se utilizan frecuentemente técnicas de imagen.

Anatomía Patológica
Células de Langerhans formando granulomas (acompañando a estas celulas encontramos monocitos, linfocitos y eosinofilos) con cuerpos X (o de Birbeck o en raqueta).

Variantes

Granuloma eosinófilo
Forma clínica más frecuente, típica de varones jóvenes de raza blanca cuya afectación se encuentra sobre todo en huesos planos, dando lesiones características en sacabocados, pudiendo ser limitadas o afectar en diferentes áreas óseas. Existe una forma pulmonar que puede desencadenar neumotórax por rotura de bullas subpleurales. El tratamiento puede ser expectante o bien intentar un abordaje quirúgico o radioterápico; frecuentemente se combinan ambas técnicas. En ocasiones se puede tratar con corticoides (sistémicos o intralesionales) o incluso poliquimioterapia en las formas multifocales. Buen pronóstico: remisión, raramente fibrosis pulmonar en dicha forma.
Hand-Schüller-Christian
Afecta típicamente a niños (2-6 años) y en ella se combina la destrucción ósea por proliferación histiocitaria con diabetes insípida, exoftalmos y otitis media. El tratamiento se basa en poliquimioterapia (CHOP) y el de sus complicaciones.
Letterer-Siewe
Afecta a niños pequeños y es la forma más grave: en ella nos encontramos con hepatoesplenomegalia, adenopatías, eccema, lesiones neurológicas, anemia, hemorragias... Muerte en pocos meses. El tratamiento con poliquimioterapia es de eficacia discreta.

Síndrome de Lesch Nyhan

Trastorno génetico grave, aunque raro, de herencia recesiva ligada a X (los varones la padecen, las mujeres no llegan a nacer siendo extremadamente rara por tanto su manifestación en este género) debido a un error en el metabolismo de las purinas que condiciona una sobreproducción de ácido úrico. El déficit enzimático se encuentra en la enzima HPTR (hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa). Es importante tener en cuenta que algunas de estas mutaciones se producen de novo, lo cual quiere decir que pueden aparecer en sujetos sin antecedentes familiares de dicha enfermedad.

Clínicamente se caracteriza por hiperuricemia sintomática, con depósitos de ácido úrico en diferentes órganos(ataques agudos de gota con podagra, artritis crónica gotosa, nefrolitiasis por ácido úrico, uropatía obstructiva). Pero sin lugar a dudas el cuadro más espectacular de este síndrome es el neurológico, los niños que nacen con Lesch Nyhan presentan clínica de parálisis cerebral, espasticidad, retraso mental, movimientos involuntarios en forma de coreoatetosis y lo más llamativo del síndrome: conductas automutilativas (ver imágenes).

No existe un tratamiento efectivo para el síndrome de Lesch Nyhan, y su pronóstico es francamente desalentador, siendo el fallo renal y la hipotonía las causas más frecuentes de muerte en la segunda década de la vida, si bien se intenta controlar con controvertida eficacia los elevados niveles de ácido úrico con alopurinol y la clínica neurológica con haloperidol, diazepam o levodopa. La terapia génica puede ser el futuro en el tratamiento. Actualmente el consejo genético es la herramienta más valiosa para evitarlo.

El síndrome de Kelley-Seegmiller es parecido al anterior sólo que el déficit de la HPTR es parcial, por lo que no están presentes los síntomas neurológicos, no hay automutilación y la hiperuricemia es menor.

Más información: www.asociacionlesch-nyhan.org.es/
© Imágenes procedentes de American Academy of Neurology

Síndrome antifosfolípido

¿Qué es?

Síndrome caracterizado por episodios de trombosis de miembros (especialmente trombosis venosa profunda de miembros inferiores, enfermedad vascular cerebral, abortos de repetición y trombocitopenia. Afecta más frecuentemente a mujeres jóvenes (20-40 años).

¿Cómo se diagnostica?

Fundamentalmente en base a la clínica.
Antecedentes personales de Lupus Eritematoso Sistémico.
Presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina) detectados ya sea por elevación del tiempo de tromboplastina (TTP) y test luético VDRL falsamente + o bien directamente por ELISA o RIA.

¿Cómo se trata?

No tratar si existen anticuerpos pero no clínica.
Tratamiento de la trombosis: heparina al inicio, ir sustituyendo con anticoagulantes dicumarínicos superponiendolos inicialmente. Se recomienda tras un episodio de trombosis un tratamiento indefinido, manteniendo un INR entre 2'5 y 3.
Embarazadas con abortos de repetición: AAS, corticoides o heparina a bajas dosis.

Tóxicos y Antídotos: tratamiento

El tratamiento inicial de una intoxicación dependerá de la vía por la que se ha administrado el tóxico:




.vía oral
-Inducción del vómito: jarabe de ipecacuana (especialmente útil en la intoxicación por salicicatos).
-aspiración-lavado gástrico.
-carbón activado: función adsorbnte de tóxicos.
-otros: catárticos, dilución de la sosa cáustica.

.vía tópica/ocular. Lavado con agua abundante indirecta.

.vía pulmonar. Separar al paciente del medio del tóxico.

A continuación se realizarán medidas encaminadas a disminuir la concentración del tóxico en sangre: Forzar la diuresis, hemodiálisis/diálisis peritoneal, hemoperfusión...

He aquí una lista de los antídotos específicos más utilizados en la práctica clínica:

HEPARINA...............................PROTAMINA
OPIACEOS..............................NALOXONA

PARACETAMOL......................N-ACETILCISTEINA
WARFARINA...........................VITAMINA K
METANOL Y ETILENGLICOL....ETANOL
ORGANOFOSFORADOS.........SULFATO DE ATROPINA
CIANURO................................NITRITO SODICO
MONOXIDO DE CARBONO...........OXIGENO AL 100%
BENZODIACEPINAS...............FLUMAZENIL
DESFERROXAMINA...............HIERRO
DIGOXINA.............................ANTICUERPO ANTIDIGOXINA
MORDEDURA DE SERPIENTE....SUERO ANTIFIDICO

En muchas intoxicaciones se recomienda asimismo administrar por vía iv suero glucosado y complejos vitamínicos (por ejemplo, en la intoxicación etílica se administra suero glucosado+tiamina).

El Cáncer Familiar

Los cánceres hereditarios se caracterizan por aparecer en varias líneas germinales a lo largo del tiempo y afectar precozmente a los que lo padecen (generalmente el cáncer aparece antes de los 40 años). Su comportamiento suele ser más agresivo que el cáncer esporádico y la herencia autosómica dominante o recesiva. Algunos casos de cáncer hereditario más prevalentes y los genes implicados son:

Síndrome de Lynch: responsable de tumores digestivos (estómago, colon sin poliposis) y de vías urogenitales (endometrio, vejiga). Gen mutado: MSH2 y otros. Herencia autosómico dominante.

Poliposis colónica familiar: tumores digestivos, aunque también ováricos, cutáneos... Gen: APC. Herencia autosómico dominante.

Cáncer gástrico familiar no relacionado con las entidades anteriores: gen ecaderina. Herencia autosómico dominante.

Neoplasia endocrina múltiple: Todos de herencia autosómico dominante.
MEN I (Hiperparatiroidismo + Tumor endocrino de páncreas + Tumor hipofisario). Gen mutado MEN1.
MEN IIA (Carcinoma medular de tiroides + Feocromocitoma + Hiperparatiroidismo) Gen mutado: ret.
MEN IIB (Carcinoma medular de tiroides + Feocromocitoma + Neuromas mucosos + Hábito marfanoide).

Cáncer de mama y ovario familiar: Herencia autosómico dominante. Genes: BRCA1 más agresivo, no hormonodependiente BRCA2 menos agresivo, hormonodependiente, en relación también con el cáncer de mama en el varón.

Otros: Neurofibromatosis, Esclerosis Tuberosa, Von Hippel liLndau, otros síndromes polipósicos (Gardner, Turcot, Muir-Torre)...

Seguimiento y tratamiento precoz

Se recomienda consejo genético en los cánceres familiares anteriormente citados, aunque no siempre está indicado en todos los supuestos de cáncer hereditario.

Todos los síndromes de poliposis gastrointestinal se tratarán con una colectomía total profiláctica precoz, previo seguimiento colonoscópico.

NEM II: tiroidectomía precoz.

Cáncer de mama familiar: ecografía (y RMN asociada) en mujeres jóvenes. Prevención primaria con tamoxifeno/raloxifeno (éste último en evaluación) en mujeres de más de 35 años con antecedentes de cáncer de mama familiar precoz. Para la detección precoz del cáncer de ovario familiar se combina la exploración con la ecografia vaginal y doppler y la determinación de CA 125.

Déficit de alfa 1 antitripsina

¿Qué es?

El deficit de alfa 1 antitripsina es un error metabólico de herencia codominante cuya alteración se encuentra en el cromosoma 14, de fnotipo variable, siendo el más grave el ZZ PAF. Existen dos formas de presentación de la enfermedad, que pueden presentarse conjuntamente en un mismo individuo:

En un pequeño porcentaje de los casos las manifestaciones clínicas se presentan al nacer o más tardíamente en forma de afección hepática. El recién nacido se encuentra ictérico, y analiticamente observamos hiperbilirubinemia de predominio directo. Esto es debido al defecto de esta enzima (la alfa 1 antitripsina) que condiciona un patrón colostásico intrahepático (diagnostico diferencial con la atresia biliar extrahepática) con acumulación de bilirubina y por tanto deteriorando el hígado pudiendo llegar a evolucionar a una cirrosis biliar e incluso a un carcinoma de células hepáticas.

A partir de la tercera década de la vida el paciente puede mostrar un enfisema, que se diferencia del enfisema del fumador en encontrarse predominantemente en las bases pulmonares y afectar a todo el acini pulmonar (enfisema panacinar). La clínica del paciente es la típica de un enfermo con EPOC tipo A (soplador rosado): paciente disneico, de hábito asténico y con tórax abombado.

¿Cómo se diagnostica?

De la afección hepática -> Patrón colestatico + Biopsia hepática (globulos hialinos PAS + -ver imagen-) en un neonato.
De la afección pulmonar -> Antecedentes familiares, enfisema en una mujer, varón joven o no fumador.
Niveles de alfa 1 antitripsina.

¿Cómo se trata?

Profilaxis intravenosa semanal con alfa 1 antitripsina.
Tratamiento de soporte del EPOC (corticoides + broncodilatadores y oxigenoterapia, si precisa).
Trasplante de hígado o pulmón, dependiendo del caso.